История болезни
Паспортные данные:
* ФИО: Иванов Иван Иванович
* Возраст: 55 лет
* Профессия: Инженер
* Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 15, кв. 35
* Дата поступления: 10.03.2023
Жалобы при поступлении:
* Общая слабость, утомляемость
* Отеки на ногах
* Желтуха склер
* Повышение температуры до 38°С
* Тошнота, рвота
* Похудание за последние 6 месяцев
Анамнез заболевания:
Пациент злоупотребляет алкоголем последние 15 лет, до 1 л водки в день. В течение последних 6 месяцев отмечает прогрессирующее ухудшение самочувствия.
Анамнез жизни:
Перенесенные заболевания: гепатит С, ИБС
Вредные привычки: курение (1 пачка в день), алкоголь (как указано выше)
Аллергические реакции: не отмечает
Гематологические транфузии: не получал
Профессиональные вредности: не отмечает
Объективный статус:
* Общее состояние: средней тяжести. Снижено питание, бледность кожных покровов с желтушным оттенком. Отеки на ногах до лодыжек.
* Кожа: сухая, шелушащаяся. Живот увеличен в объеме, в правом подреберье пальпируется увеличенная, плотная, безболезненная печень.
* Лимфатические узлы: не увеличены.
* Сердечно-сосудистая система: границы сердца не расширены. Тоны глухие. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 88 уд/мин ритмичный.
* Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет.
* Желудочно-кишечный тракт: язык обложен белым налетом. Живот мягкий, пальпация безболезненная. Стул кашицеобразный с примесью жира.
* Нервная система: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Лабораторные данные:
* Анализы крови:
* Гемоглобин: 120 г/л
* Лейкоциты: 9,5*10^9/л
* Тромбоциты: 150*10^9/л
* АСТ: 120 Ед/л
* АЛТ: 85 Ед/л
* Билирубин общий: 12 мкмоль/л
* Билирубин прямой: 7 мкмоль/л
* Альбумин: 25 г/л
* Глюкоза: 6 ммоль/л
* Натрий: 138 ммоль/л
* Калий: 4 ммоль/л
* УЗИ печени: признаки цирроза печени
* ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода I степени
Диагноз:
Алкогольный цирроз печени
Лечение:
* Противовирусная терапия гепатита С
* Гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота)
* Диета №5
* Диуретики (фуросемид)
* Инфузионная терапия (гемодез)
* Антибиотики (цефтриаксон)
* Противогрибковые препараты (флуконазол)
Прогноз:
Прогноз серьезный, учитывая длительность и тяжесть заболевания. При соблюдении рекомендаций врача и отказе от алкоголя возможно продление жизни.
Рекомендации:
* Соблюдать диету №5
* Исключить алкоголь
* Продолжить противовирусную терапию
* Регулярно проходить контрольные осмотры у врача-гепатолога
Спасибо, что вы с нами и читаете наши материалы. Мы пишем для вас, чтобы вы могли получать самую актуальную информацию и быть в курсе всех событий. Наша команда работает над тем, чтобы каждый материал был интересным, полезным и качественным. Мы всегда рады услышать ваши предложения и замечания, ведь они помогают нам стать лучше. Спасибо, что вы с нами!